Salesforce (CRM) и Blue Shield of California объединились для создания системы на основе искусственного интеллекта, которая, по их мнению, должна упростить для пациентов получение одобрения на лечение через своего страховщика и сократить бремя предварительных разрешений с недельных задержек до, в идеале, получения в тот же день процесс.
Ожидается, что о сотрудничестве будет объявлено сегодня утром.
Идея не нова, так как некоторые крупные страховщики уже использовали ИИ для рассмотрения утверждений или отклонений претензий в прошлом — и теперь сталкиваются со значительным откатом на фоне опасений по поводу увеличения числа отказов, особенно для пожилых пациентов.
Предварительные разрешения — это процессы принятия решений, которые страховщики используют для определения того, являются ли лечение, процедура, препарат или другая медицинская услуга необходимыми с медицинской точки зрения для пациента на основе политики покрытия страховщика.
Претензия обычно рассматривается медицинским экспертом из команды страховщика. Процесс разработан для того, чтобы гарантировать, что были приняты во внимание предыдущие шаги — например, сканирование перед операцией — или что были испробованы другие менее дорогие или менее серьезные варианты перед одобрением запроса.
Blue Shield не оставляет этот процесс исключительно на ИИ, а вместо этого продолжит использовать свою команду врачей в качестве части процесса — а это значит, что некоторые претензии все еще могут занять некоторое время.
Генеральный директор Blue Shield Пол Маркович рассказал Yahoo Finance в эксклюзивном интервью, что новая система, основанная на облачной системе здравоохранения Salesforce, направлена на то, чтобы избежать ловушек, с которыми сталкиваются другие страховщики, полагающиеся на ИИ.
«Мы ни в коем случае не откажем в оказании помощи без участия человека и без возможности для врача поговорить с квалифицированным коллегой», — заявил он. Маркович сказал.
Это, по его словам, означает, что не будет необходимости сталкиваться с жалобами на возросшие отказы, с которыми сталкиваются другие страховщики.
"Мы не видим, что это является проблемой с точки зрения любого вида управляемого машиной процесса отказа в помощи", — сказал он.
Вместо этого Маркович сравнил этот процесс с использованием кредитной карты. Существует также процесс предварительной авторизации, но многие пользователи сегодня не осознают этого, поскольку касания или считывания карты одобряются в течение нескольких секунд. А если что-то пойдет не так или будет обнаружено мошенничество, компания уведомит клиента и заблокирует платеж.
Но это часть одобрения, с которой поможет ИИ, чтобы сократить время для случаев, которые соответствуют политике и должны быть легко одобрены.
Будет ли ИИ одобрять хирургические процедуры более своевременно? (Getty Creative) (skaman306 через Getty Images)<стр>Программное обеспечение будет работать, используя существующие политики покрытия и накладывая электронные данные о здоровье пациента, чтобы гарантировать, что все поля отмечены перед выдачей одобрения. Например, если пациенту нужна операция, система проверит, были ли выполнены другие варианты лечения и необходимые визуализации, прежде чем одобрить операцию, и подходит ли операция для данного заболевания или состояния.стр><стр>Электронные медицинские карты являются ключом к головоломке и причиной, по которой новая система может быть так легко развернута в Калифорнии, где законы штата требуют, чтобы информация о состоянии здоровья была легкодоступной. Это будет сложнее повторить в других штатах, которые все еще полагаются на факсимильные аппараты для передачи медицинских карт или запроса предварительных разрешений.
Маркович надеется, что по мере того, как новый процесс начнет внедряться в системах здравоохранения в течение 2025 года, он поможет положить конец необходимости в факсах, которые помогают связывать уход за пациентами, пользующимися услугами разных поставщиков медицинских услуг, с разными системами хранения данных.
«Мы ожидаем, что удалит или, по крайней мере, частично выведет из эксплуатации факсимильные аппараты», — сказал он.
Джефф Аманн, исполнительный вице-президент и генеральный менеджер Salesforce Industries, рассказал Yahoo Finance, что Blue Shield и Salesforce совместно создали систему. Все началось, когда Salesforce заметила, что существует до 13 различных авторизованных источников — таких как больницы, врачебные кабинеты, специалисты по поведенческому здоровью и т. д. — которые ведут записи об одном пациенте.
Обычно менеджеры по уходу «вращаются» между этими разрозненными системами и информацией в этих системах, а затем рассылают факсы, чтобы попытаться получить одобрение.
«Это своего рода птичье гнездо коммуникаций, и это отнимает много времени», — сказал Аманн.
Salesforce выяснила, что процесс получения врачом одобрения потребностей пациента в уходе может занять от недели до 30 дней. Аманн сказал, что теперь идея заключается в том, чтобы запустить процесс, который может проходить те же шаги «практически в реальном времени».
«Я думаю, что это то, где мир, вероятно, должен был оказаться давным-давно, и иногда я удивляюсь, что отрасли потребовалось на это так много времени, но я действительно рад быть частью этого», — сказал Аманн.
Теперь Salesforce может продавать те же услуги другим страховщикам, и Аманн заявил, что есть несколько уже работающих с компанией над запуском аналогичной модернизации системы.
«Так что Blue Shield — это первые, на данный момент они даже не единственные. «Это очень быстро набирает популярность на рынке», — сказал Аманн. Он отказался назвать конкретные имена.
Маркович из Blue Shield критиковал свою собственную отрасль, призывая к большей прозрачности и эффективному использованию технологий на протяжении многих лет. Это, по его словам, еще один пример попытки сделать это и побудить своих коллег последовать его примеру.
«Я просто думаю, что ставки будут на кону, чтобы сделать это таким образом. И нам всем придется делать это таким образом… где всегда будет человек в петле. Я не думаю, что можно продолжать говорить, что машина черного ящика сказала «нет». Это не сработает», — он сказал.